Preguntas Frecuentes

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Los cotizantes pueden desafiliarse una vez transcurrido un año de vigencia de los beneficios contractuales, en la oportunidad que desee o en el instante que quede cesante.

Para ello bastará con una comunicación escrita dirigida a la isapre dada con una antelación de, a lo menos, un mes al cumplimiento del primer año de vigencia de los beneficios pactados en el plan de salud o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación.

En caso de cesantía el afiliado puede solicitar a la Isapre el término de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un año de vigencia de los beneficios pactados en el plan de salud. La cesantía deberá ser debidamente acreditada ante la Isapre con carta de despido, finiquito, carta de renuncia voluntaria u otro documento que demuestre el término de la relación laboral.

Sí, puede, anualmente en el mes de suscripción del contrato de salud las isapres están autorizadas por ley para revisar el precio base del plan de salud contratado en condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan.

Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan, si la isapre infringe esta disposición, dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones pactadas antes de la adecuación. Las revisiones de contrato no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y las personas beneficarias. Al revisar el precio base, las Isapres deben considerar las limitaciones a que se refiere el artículo 198, del DFL N°1 de 2005, que fija las reglas sobre variaciones máximas y mínimas de los precios base.

El excedente de cotización es la diferencia positiva que se genera cuando la suma del valor del plan más el precio del plan AUGE o GES es menor que el 7% que legalmente la persona cotiza.

Los excedentes de cotizaciones que se generen son irrenunciables. No obstante lo anterior, un afiliado podrá renunciar a los excedentes de cotizaciones para destinarlos a financiar los beneficios adicionales los planes grupales y los celebrados con las Isapres cerradas.

Los excedentes de cotizaciones pueden ser utilizados para: Cubrir las cotizaciones en caso de cesantía; Copagar, esto es, financiar aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado; Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato de salud, tales como medicamentos ambulatorios, atención dental, prestaciones excluidas de cobertura, prestaciones no aranceladas; Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias; Financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilación y el momento en que esta se hace efectiva; Para pagar las cuotas de los préstamos de salud que la Isapre le hubiese otorgado.

¿Qué es GES?
Las Garantías Explícitas en Salud (GES), son un conjunto de beneficios garantizados por la Ley para las personas que se encuentren afiliadas a Fonasa o Isapres.

¿Quiénes pueden acceder al beneficio GES?
Toda persona que sea beneficiaria de Fonasa o de una Isapre y que cumpla con los siguientes requisitos:
– Presentar una enfermedad incluida entre los poblemas de salud o patologías GES.
– Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras condiciones definidas por cada uno de los problemas de salud.
– Atenderse en la res de prestadores determinados por el Fonasa o la Isapre.

¿Sabías tú que existen 85 problemas de salud o patologías incluidas en el beneficio GES?

Son las garantías explicitas en salud y permite el acceso y protección financiera en 85 patologías

  • Enfermedades respiratorias.
  • Intervenciones quirúrgicas.
  • Enfermedades del adulto mayor.
  • Enfermedades crónicas y otras.
  • Salud oral.
  • Enfermedades del corazón y cerebrovasculares.
  • Tratamiento de cánceres.
  • Parto prematuro y enfermedades de recién nacidos, niños y niñas.
  • Salud mental.
  • Enfermedades de la visión.
  • Enfermedades complejas y graves.

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapres que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país y cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.

Un plan de salud es un conjunto de coberturas pactadas entre el afiliado y la Isapre establecidas en el contrato de salud y que son cubiertas por la cotización legal del 7% y que se pacta en UF o que se paga por un medio bancario en caso de los independientes mensualmente ,con una duración mínima de un año corrido que se renueva automáticamente si el afiliado no pone termino a este contrato a través de la carta de desafiliación , el afiliado puede presentar finiquito laboral  y terminar este contrato con anticipación al año , el empleador no tiene obligación de avisar que el colaborador fue desvinculado por lo que es responsabilidad del afiliado y no generar deuda por cotizaciones impagas.

El plan de salud le entrega coberturas al afiliado y sus cargas en hospitalización y atenciones ambulatorias, pago licencias médicas y beneficios asociados al plan.

  • Se exige la declaración de salud donde se declaran todas las preexistencias propias y sus cargas, las cuales pueden ser aceptadas o rechazadas o bien restringidas sus coberturas dependiendo de la Isapre por un periodo de 18 meses.
  • Carnet vigente o pasaporte en caso de extranjeros.
  • Liquidación de sueldo dependientes.
  • Pago automático de cuentas independientes.
  • Los excedentes son una diferencia a favor del afiliado cuando la cotización legal obligatoria supera el precio del plan de salud contratado. Este saldo a favor podrás utilizarlo para financiar remedios en farmacias, consultas médicas, exámenes, intervenciones, etc.
  • El exceso de cotizaciones se genera cuando el empleador cotiza por sobre el limite legal de 5,719 UF, este se puede retirar en pesos o pedir se depositen en una CTA bancaria.
  • El contrato de salud establece un limite de uf x beneficiario y va desde los 3.000 a 8.000 uf año.
  • Los topes de bonificación son anuales y por beneficiario, el gasto por sobre este debe ser financiado por el afiliado directamente.
  • Válido para bonos fuera de la red preferente y reembolsos.
  • Si el plan contratado establece un % cobertura en clínica preferente este no tiene tope , el plan cubre el gasto independiente del monto.

Es el monto para financiar por parte del afiliado y depende del plan y sus topes de bonificación: ejemplo si el plan cubre 70% el monto a pagar es 30% del valor total prestación.

En caso de atención por libre elección estos tienen tope en UF y el copago varía según el monto final.

Son aquellas patologías de curso crónico que supone alto riesgo, cuyo tratamiento es de alto costo económico e impacto social y que por ser de carácter prolongado o permanente pueda ser susceptible de programación.

El deducible se calcula de acuerdo con la cotización pactada en el plan de salud. El deducible es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.

Si, las isapres están facultadas para negar la afiliación sin expresión de causa. El Sistema Privado de Salud Previsional descansa en el principio de libre contratación, por lo que no es jurídicamente posible obligar a una Isapre a celebrar un contrato con una persona determinada si ésa no es su voluntad aun cuando antes haya pertenecido a esa Isapre.

Existe una noticia que trata de las preexistencias; dice que la Corte Suprema establece que Isapres no pueden negar afiliación por preexistencias

En un fallo inédito, la Corte Suprema acogió un recurso de protección presentado por la académica Carolina Lagos en contra de la Isapre Cruz Blanca, empresa que le denegó la afiliación por presentar una enfermedad preexistente, acto que la sentencia calificó como ilegal.

Según explicó el abogado Luis Cuello, patrocinante de la acción, el máximo tribunal revocó por unanimidad la sentencia de la Corte de Apelaciones de Valparaíso que había rechazado en agosto el recurso de protección interpuesto, luego que la Isapre invocara la operación de un tumor renal como causa para no contratar.

Para la recurrente Carolina Lagos, “las Isapres se han aprovechado de las personas por una ley establecida bajo la dictadura de Pinochet y eso ha conllevado una discriminación y a un menoscabo del ser humano. El fallo genera una pequeña puerta de espacio para que las personas que tienen problemas de salud podamos transformar este sistema perverso”.

Por su parte, el abogado Luis Cuello afirmó que “argumentamos que las preexistencias tienen otros efectos jurídicos, pero que en ningún caso la ley permite que las Isapres rechacen contratar con una persona en base a una preexistencia, lo que fue acogido por la Corte. Este fallo es histórico y pone término a un abuso del sistema privado, hace prevalecer los derechos de las personas por sobre las ganancias de las Isapres”.

Conforme al fallo de la Corte Suprema, la Isapre “vulnera la ley al fundar su negativa a celebrar el contrato de salud con la actora, sobre la base de una enfermedad preexistente, pues la normativa que regula este contrato no la faculta a desestimarlo por ello”. En el mismo sentido, razona que la empresa privó a la recurrente de ejercer su legítimo derecho constitucional a elegir libremente el sistema de salud. La sentencia de la Tercera Sala, compuesta por las ministras María Eugenia Sandoval y Ángela Vivanco, el ministro Sergio Muñoz y los abogados integrantes Jorge Lagos y Pedro Pierry, ordena a la Isapre Cruz Blanca que suscriba el contrato con la recurrente con el plan acorde a sus particulares condiciones de salud.

Las situaciones que generan un término de contrato de salud entre las partes son las siguientes: por la Isapre, por el afiliado, por el afiliado y la Isapre, y por otras causales.

Por la Isapre, cuando se dan las siguientes situaciones:

– Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud.

– No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes en situación de cesantía, voluntarios e independientes.

– Solicitar beneficios que no les corresponden formalmente u obtener indebidamente beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan.

– Omitir del Contrato de Salud a algún familiar beneficiario (carga legal) con el fin de perjudicar a la Isapre.

Por el afiliado, cuando se dan las siguientes situaciones:

– Desafiliación: la persona cotizante puede desafiliarse en cualquier momento después de cumplido un año de vigencia de beneficios o en el instante en que quede cesante o dentro de los 60 días siguientes a la entrada en vigencia de la GES.

Por el afiliado y la Isapre, cuando se dan las siguientes situaciones:

– Por mutuo acuerdo entre el afiliado y la Isapre.

Por otras razones, cuando se dan las siguientes situaciones:

– Por fallecimiento de la persona (si el cotizante que fallece tenía más de un año de vigencia de beneficios en la Isapre, ésta ofrecerá a sus beneficiarios mantener todos los beneficios del contrato a lo menos por un año).

– Por cierre de registro de la Isapre (por cierre de ésta, por venta, quiebra).

– Por incumplimiento de las obligaciones de la Isapre (debe ser declarado por la Superintendencia o la Justicioa Ordinaria).

Paga menos por tu plan de salud

“La Superintendencia de salud ordeno a las Isapres que a partir del 1 de Abril todos tengan una sola tabla de factores para calcular los precios eliminando la discriminación por genero. Esto rebaja los costos de la mujer en más de un 60%.

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